​Ansvarlig behandler bekrefter at pasienten ikke kan ordne reisen selv på grunn av:

• Betydelig redusert orienteringsevne
• Betydelig redusert allmenntilstand
• Psykiske problemer
  Pasienten har psykiske problemer som gjør det vanskelig å gjennomføre reisen med offentlig transport eller egen bil.
  
• Redusert forflytningsevne
  Pasienten har problemer med å gå, komme seg inn og ut av et transportmiddel eller har behov for tilrettelagt transportmiddel. 
  

_{Rekvisisjoner utstedes under ansvar, jf. lov om helsepersonell § 6​}