Tilbakekreve etter feilaktig utbetaling

Det er tre ulike alternativer som gir grunnlag for tilbakekreving etter § 2-6a. For det første kan feilaktig utbetalt reisedekning kreves tilbake hvis mottakeren forsto eller burde forstått at utbetalingen var feil, jf. § 2-6a første ledd første punktum. Etter dette alternativet skal det tas stilling til hvordan mottakeren har forholdt seg til den samlede informasjonen vedkommende har fått om sine rettigheter, for eksempel i vedtaksbrev, på nettsider, per telefon eller annet. Når mottakeren forsto at utbetalingen var feil vil dette i mange tilfeller anses som forsettlig i de tilfellene der forsett har betydning.

Det andre alternativet er der utbetalingen har blitt forårsaket av at mottakeren forsettlig eller uaktsomt har gitt Pasientreiser feilaktige eller mangelfulle opplysninger, jf. § 2-6a første ledd annet punktum. Her skal det vurderes om opplysningene mottakeren har gitt Pasientreiser for utbetaling er korrekt. Hvis de oppgitte opplysningene ikke er korrekte, må det vurderes om dette skyldes mottakeren ut fra en vurdering av hvordan mottakeren har forholdt seg til den samlede informasjonen vedkommende har fått om sine plikter i forbindelse med innsending av søknaden om dekning til Pasientreiser.  

For det tredje kan det også krever tilbake feilutbetalt beløp som er mottatt i aktsom god tro, jf. § 2-6a fjerde ledd. Dette kan være aktuelt dersom vilkårene ikke er oppfylt i de to første alternativene. Her må det vurderes om beløpet skal kreves tilbake ved å legge vekt på størrelsen på beløpet, hvor lang tid som er gått siden feilutbetalingen og om mottakeren har innrettet seg i tillit til den.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6a annet ledd regulerer hvem krav om tilbakebetaling kan rettes mot. Bestemmelsen gjelder for alle som har fått en utbetaling etter § 2-6, pasient eller andre. Dette følger av formuleringen «noen som ikke hadde krav på den». Mottaker er den som faktisk har fått pengene utbetalt til seg. Bestemmelsen kan dermed også anvendes på personer som tilfeldig har fått utbetalinger til seg. Hvis utbetalingen har skjedd til en konto, vil det være eieren av kontoen som regnes som mottaker. Penger på kontoen til en umyndig skal kreves tilbake fra den umyndige, selv om det har vært vergen som har vært uaktsom. Tilsvarende gjelder for institusjon eller dødsbo, hvor representanten har opptrådd uaktsomt.

Etter annet ledd annet punktum kan kravet, i tilfeller hvor det ikke dekkes hos mottakeren, rettes mot noen som har opptrådt på vegne av mottakeren og som har utvist forsett eller uaktsomhet etter første ledd. Begrepet «ikke dekkes» betyr at mottakeren ikke har verdier og dermed ikke kan innfri et krav etter § 2-6a. Dersom det foreligger en fullmakt, må det foretas en vurdering av hvilke rettigheter og plikter den gir fullmektigen på mottakerens vegne. Vergen til en umyndig kan motta et tilbakekrav etter § 2-6a. Hvis kravet skal rettes mot en som har opptrådt på vegne av mottakeren når kravet ikke kan dekkes hos mottaker, må det treffes et eget vedtak om dette hvor vilkårene for tilbakekreving etter andre ledd vurderes og begrunnes på nytt.

For å kunne kreve en feilaktig utbetaling tilbakebetalt etter § 2-6a første ledd første puntum, er det nok å fastslå at mottakeren burde forstått at utbetalingen var feil. Dette er et strengt aktsomhetskrav. Dersom mottakeren har mottatt utbetalingen i aktsom god tro, kan ikke utbetalingen kreves tilbake etter § 2-6a første ledd. Da må det i stedet vurderes om vilkårene i fjerde ledd er oppfylt.

Momenter i vurderingen I vurderingen om mottakeren burde forstått at utbetalingen er feil, er det avgjørende hvor åpenbar eller synlig feilen er. Det må derfor foretas en vurdering av hvilken informasjon mottakeren har fått, for eksempel i vedtaksbrev, i kontakt med Pasientreiser eller på helsenorge.no. Kvaliteten på informasjonen må også vurderes. Husk at Pasientreiser plikter å gi veiledning og opplysning etter god forvaltningsskikk, jf. forvaltningsloven § 11. Det avgjørende er hva slags informasjon vedkommende hadde tilgjengelig på tidspunktet vedtaket ble fattet.

Det er forventet at pasienten setter seg inn i vedtaket som er tilsendt. Dersom pasienten unnlater å sette seg inn i informasjonen som er tilsendt, legges det til grunn at vedkommende burde ha forstått innholdet i informasjonen. Dersom en pasient ikke kan lese eller ikke forstår innholdet, er det forventet at vedkommende tar kontakt med Pasientreiser, tolk eller andre for å få innholdet forklart. En som forholder seg passiv i en slik situasjon anses for å ha forstått informasjonen som ble mottatt. Det avgjørende er hva mottakeren burde forstått med hensyn til feilutbetalingen, dersom vedkommende hadde forholdt seg rimelig godt orientert. Det forventes ikke at pasienten skal ha full oversikt over reglene i pasientreiseforskriften. Derimot vil pasienter sjelden høres med at de ikke burde forstått, hvis de slår seg til ro med sin egen forståelse av regelverket.

Mottakeren argumenterer ofte med at feilutbetalingen har gått direkte inn på bankkonto, og at vedkommende ikke har fulgt med på hva som har gått inn og ut, hvor beløpet kommer fra og hvor stort det har vært. Trygderetten har slått fast at mottakerne forventes å holde seg orientert om bevegelser på egen konto, og at vedkommende selv må bære risikoen dersom hun eller han ikke holder seg slik orientert. Det kan derfor legges til grunn at mottaker er kjent med bevegelser på egen konto. Dersom en mottaker bruker penger vedkommende får inn på konto uten å undersøke om dette er penger en faktisk har krav på, legges det til grunn at mottakeren burde ha forstått at en feilutbetaling er skjedd. I slike situasjoner er det imidlertid grunn til å utvise et visst skjønn i forhold til beløpets størrelse. Jo større beløpet er, jo større grunn er det til at mottakeren burde ha forstått at vedkommende hadde mottatt en feilutbetaling.

Det er viktig å finne ut når mottakeren forsto eller burde forstått at utbetalingen var feil. Det er først fra dette tidspunktet vilkårene for tilbakekreving kan være oppfylt.

Grov uaktsomhet og forsett Det må skilles mellom uaktsomhet og grov uaktsomhet i forhold til rentetillegget etter siste ledd. Ved tilbakekreving på grunnlag av forsett eller grov uaktsomhet hos den som kravet retter seg mot, beregnes det et rentetillegg på ti prosent av det beløpet som kreves tilbake. Høyesterett har uttalt at grov uaktsom oppførsel må representere «et markert avvik fra vanlig forsvarlig handlemåte», og at vedkommende er «vesentlig mer å klandre enn hvor det er tale om en alminnelig uaktsomhet». Mottakeren har vært grov uaktsom hvis det kan legges til grunn at vedkommende klart måtte forstå at utbetalingen skyldtes en feil. Det må dreie seg om en opptreden som er sterkt klanderverdig.

Forsett kan defineres som med vitende og vilje. Mottakeren har handlet forsettlig hvis det kan legges til grunn at vedkommende forsto at utbetalingen skyldes en feil. Ved feilutbetaling som følge av forsett følger det av § 2-6a tredje ledd at krav alltid skal fremmes og tilbakebetalingsbeløpet kan ikke settes ned. Siden det er knyttet spesielle virkninger til forsett er det viktig at det i saksbehandlingen tas stilling til om feilutbetalingen har skjedd forsettlig eller ikke, selv om det er avklart at tilbakebetaling også kan skje på grunnlag av andre vilkår.

Spesielle forhold hos mottakeren Aktsomhetskravet er som utgangspunkt objektivt på den måten at det ikke skal tas hensyn til spesielle forhold hos mottakeren. Unntaksvis kan det likevel tas hensyn dersom mottakeren har evnemessige begrensninger, sykdom eller skade som er av en slik karakter at dette må tillegges vekt ved vurderingen av om vedkommende burde forstått at utbetalingen skyldtes en feil. I tilfeller hvor dokumentenes innhold ikke forstås på grunn av språkproblemer, må det kunne forventes at mottakeren ber om hjelp til dette.

Etter § 2-6a første ledd første punktum er vilkåret at mottakeren, eller noen på mottakerens vegne, forsto eller burde forstått at utbetalingen skyldes en feil. Etter annen punktum er vilkåret at vedkommende har forårsaket utbetalingen ved forsettlig eller uaktsomt å gi feilaktige eller mangelfulle opplysninger. Her skal det vurderes om opplysningene mottakeren har gitt Pasientreiser for utbetaling er korrekt. Hvis de oppgitte opplysningene ikke er korrekte, må det vurderes om dette skyldes mottakeren ut fra en vurdering av hvordan mottakeren har forholdt seg til den samlede informasjonen vedkommende har fått om sine plikter i forbindelse med innsending av søknaden om dekning til Pasientreiser. Det avgjørende er ikke hva mottakeren faktisk visste om sine plikter, men hva vedkommende burde ha visst ved å holde seg rimelig godt orientert. Også den som forsettlig eller uaktsomt unnlater å gi opplysninger omfattes av bestemmelsen. Les mer om hva som anses som uaktsomt i Helsedirektoratets tolkningsuttalelse her.

Mottakeren anses for å ha opptrådt forsettlig dersom vedkommende har oppgitt feil opplysninger med vilje ved innsending av søknad om reisedekning. Kan legges til grunn at mottakeren forstod at vedkommende kunne forårsake en feilutbetaling med oppgitte opplysninger, har mottakeren opptrådt forsettlig.

Pasient- og brukerettighetsloven § 2-6a tredje ledd gir regler om når man skal bruke hjemmelen om tilbakekreving, dersom vilkårene i første ledd er oppfylt. Det skal gjøres en bred skjønnsmessig vurdering av om tilbakekreving skal skje. Utfallet av den skjønnsmessige vurderingen kan bli at man ikke krever tilbake, at man krever delvis tilbake eller at man krever fullt tilbake.

Momenter i vurderingen Etter tredje ledd første punktum skal det fremsettes krav om tilbakebetaling med mindre «særlige grunner» taler for det. Dette er et sterkt utrykk, som betyr at det må foreligge kvalifiserte grunner for å unnlate tilbakekreving. Etter annet punktum skal blant annet følgende momenter legges vekt på i vurderingen:

Graden av uaktsomhet hos den som kravet retter seg mot: Jo mer uaktsom vedkommende har vært, jo større grunn er det til å kreve tilbake. Størrelsen på det feilutbetalte beløpet: Det vil være større grunn til å kreve tilbake store beløp enn små beløp. Flere små beløp kan også til sammen bli et stort beløp. Hvor lang tid det er gått siden utbetalingen fant sted: Dersom det har gått lang tid, kan dette vektlegges ved vurderingen. Jo lengre tid som har gått, jo mer forsiktig bør en være med å kreve tilbake. Om feilen helt eller delvis kan tilskrives regionalt helseforetak eller en underliggende virksomhet: Med underliggende virksomhet menes helseforetaket, pasientreisekontorene eller Pasientreiser HF. Hvis helseforetaket eller Pasientreiser er mye å bebreide, er det mindre grunn til å kreve tilbake hele det feilutbetalte beløpet.

Mottakeren har hatt en økonomisk fordel av uaktsomheten, og vedkommende bør ikke stilles bedre enn de som har opptrådd aktsomt. Dette taler for at det bare bør unnlates å kreve tilbake i tilfeller hvor tilbakekreving vil framstå som klart urimelig overfor mottakeren eller den som har handlet på hans eller hennes vegne. Dårlig økonomi hos mottakeren skal ikke føre til at man unnlater å kreve tilbake. I slike tilfeller kan det eventuelt foreslås en betalingsplan.

Delvis tilbakekreving Tilbakekreving kan, etter en totalvurdering av momentene, «settes til en del av» det feilutbetalte beløpet, jf. § 2-6a tredje ledd tredje punktum. Det er avhengig av om Pasientreiser objektivt sett (sett fra allmennhetens side) burde ha foretatt seg noe for å unngå feilutbetalingen. Dette gjelder både i de tilfellene hvor Pasientreiser delvis kan bebreides for feilutbetalingen og i de tilfellene mottakerens forhold har ført til feilutbetalt stønad.

Selv om feilutbetalingen skyldes en feil fra Pasientreiser sin side, skal ikke tilbakebetalingskravet reduseres dersom det er holdepunkter for at den som kravet retter seg mot forsto (forsett) at utbetalingen var feil. I tilfeller hvor mottakeren har opptrådt forsettlig skal det alltid fremmes krav med fullt beløp, jf. tredje ledd siste punktum. Som hovedregel bør kravet heller ikke reduseres når den kravet retter seg mot klart måtte forstå (grov uaktsomhet) at utbetalingen var feil.

Pasient- og brukerettighetsloven § 2-6a fjerde ledd gir vilkår for tilbakekreving når mottakeren har vært i aktsom god tro. Det må alltid foretas en vurdering av om vilkårene for tilbakekreving i første ledd er oppfylt. Dersom dette ikke er tilfellet går man videre til å vurdere tilbakekreving etter fjerde ledd.

Tilbakekreving etter denne bestemmelsen er begrenset til det beløp som «er i behold» når mottakeren blir kjent med feilen. Det kan være vanskelig å avgjøre hvilket beløp som er i behold den dagen mottakeren blir kjent med feilutbetalingen. Dette taler for at hjemmelen bør praktiseres med varsomhet, og ved tvil rundt størrelsen på restbeløpet bør spørsmålet løses i favør av mottakeren. Dersom vedkommende etter dette tidspunktet disponerer over pengene, kan det bare skje ved forsett. Vilkårene for tilbakekreving av restbeløpet vil i et slikt tilfelle også være oppfylt etter første ledd første punktum.

Ved vurderingen om det beløp som er i behold helt eller delvis skal kreves tilbake, skal det blant annet legges vekt på størrelsen på det feilutbetalte beløpet, hvor lang tid som har gått siden feilutbetalingen fant sted og om vedkommende har innrettet seg i tillit til den.

Vedtak om tilbakekreving etter § 2-6a er tvangsgrunnlag for utlegg, jf. femte ledd første ledd. Etter annet punktum kan kravet innkreves ved trekk i senere dekning av utgifter etter § 2-6 eller inndrives av Statens innkrevingssentral. Dersom kravet skal innkreves ved trekk i senere dekning, gjøres dette ved såkalt motregning. Motregning vil si at to fordringer avregnes mot hverandre og faller bort så langt de dekker hverandre. Rett til motregning forutsetter at vilkårene for tilbakekreving etter § 2-6a er oppfylt, og at det er fattet vedtak om tilbakekreving.

Motkrav og hovedkrav Når Pasientreiser motregner, er Pasientreiser sitt krav motkravet, mens mottakerens nye krav på dekning av reiseutgifter er hovedkrav. Motregningsretten bygger på ulovfestet rett. På grunnlag av praksis, er det i juridisk teori satt opp fire vilkår som alle må være oppfylt for at Pasientreiser kan motregne krav om tilbakebetaling mot mottakerens krav på etterbetaling: Kravene må være komputable, gjensidige, motkravet må være forfalt og frigjøringstiden for hovedkravet må være kommet.

Vilkår for motregning Komputabilitet vil si at kravene må gå ut på det samme. I § 2-6a-tilfeller vil kravene alltid være penger. Komputabilitet vil derfor ikke være en begrensning, da dette vilkåret alltid vil være oppfylt.

Kravet om gjensidighet betyr at motkrav og hovedkrav må bestå mellom de samme to partene. Pasientreiser kan for eksempel ikke motregne i ytelse til mottakerens ektefelle eller barn.

De siste to vilkårene er at motkravet må være forfalt og frigjøringstiden for hovedkravet må være kommet. Motregningsoppgjør trer i stedet for vanlig betalingsoppgjør. Kravet om tilbakebetaling (motkravet) må være forfalt, og dette anses som forfalt når vedtak er fattet med hjemmel i § 2-6a. Kravet om dekning av reiseutgifters (hovedkravet) frigjøringstid må være kommet. Det vil si at kravet om dekning av reiseutgifter må være klar til utbetaling, slik at mottakeren kunne krevet den utbetalt til seg hvis det ikke hadde foreligget et motkrav som følge av feilutbetalingen. Dersom kravet om dekning av reiseutgifter er klar til utbetaling før vedtak om tilbakekreving er fattet, kan ikke det siste kravet holdes tilbake i påvente av vedtak om tilbakebetaling for så å motregne i den, med mindre mottakeren samtykker til dette. Slikt samtykke skal være uttrykkelig og skriftlig. Dersom mottakeren ikke gir samtykke, har vedkommende krav på å få dekningen utbetalt til seg.

Motregningserklæring Prinsippet om motregning innebærer at motregningsvirkningen (at hovedkrav og motkrav faller bort så langt de dekker hverandre) inntrer ved ensidig motregningserklæring. Mottakerens samtykke er ikke nødvendig når vilkårene for motregning er oppfylt. Virkningen inntrer altså selv om den mottakeren forholder seg helt passiv. Erklæringen sendes i et eget brev til mottakeren, men kan tas inn i melding om vedtak, dersom det vurderes som mer hensiktsmessig. Erklæringen må sendes senest samtidig med at motregning foretas. Det må gå fram av erklæringen at motregning er foretatt med et fastsatt beløp og at motregningen har skjedd i mottakerens krav mot Pasientreiser.

Motregning i PRO Hvis pasienten samtykker og det er sannsynlig at pasienten vil sende inn et nytt reiseregningsskjema ut fra historikken til pasienten i systemet, kan motregning utføres i PRO. Enheten for spesialsaker legger inn informasjonen om feilutbetalingen i PRO og velger «motregning». Beløpet blir da i sin helhet motregnet automatisk ved neste krav eller etappevis. Vedtak om motregning blir da sendt til pasienten.

Tilbakekrav kan også inndrives av Statens innkrevingssentral etter lov om Statens innkrevingssentral, jf. § 2-6a femte ledd annet punktum. Statens innkrevingssentral er underlagt Skatteetaten og sørger i hovedsak for innkreving, tvangsinnkreving og regnskapsføring i saker for Politiet, men de krever også inn på vegne av andre oppdragsgivere.