§ 12. Rett til dekning av kost- og overnattingsutgifter mv.

Paragraf § 12 på Lovdata

Pasient som har rett til å få dekket utgifter ved reise, har også rett til kostgodtgjørelse etter sats, dersom den effektive fraværstiden fra hjemmet overstiger 12 timer. Med effektiv fraværstid menes nødvendig fraværstid på grunn av transport, undersøkelse og behandling, samt nødvendig ventetid på grunn av kommunikasjonsforhold. Den delen av fraværet som skyldes private ærender eller forlengelse av opphold på eget initiativ må holdes utenfor beregningen av effektiv fraværstid.

Ved fravær som overstiger 12 timer, dekkes kostgodtgjørelse etter pasientreiseforskriften § 12 første ledd. Varer fraværet mer enn et døgn, gir 6 timer eller mer inn i det nye døgnet rett til dekning som et helt døgn:

• 12 - 29 timer = 1 døgns kostgodtgjørelse
• 30 - 53 timer = 2 døgns kostgodtgjørelse (24 t. + 6 t. inn i neste døgn)
• 54 - 77 timer = 3 døgns kostgodtgjørelse
• 78 - 101 timer = 4 døgns kostgodtgjørelse
• 102 - 125 timer = 5 døgns kostgodtgjørelse osv.

Det stilles ikke krav til dokumentasjon som forutsetning for kostgodtgjørelse. Så lenge det er søkt om kost, og det fremgår som sannsynlig at pasienten har vært på reise i mer enn 12 timer, kan kostgodtgjørelse innvilges.

Pasient som har rett til å få dekket utgifter ved reise, har også rett til overnattingsgodtgjørelse dersom overnatting er nødvendig under reisen.

Nødvendig under reisen

Det må foretas en helhetsvurdering av relevante momenter om overnattingen er nødvendig under reisen:

• Reisevei
• Tidspunkt for behandling: Fylkesmannen har sagt at det at man må stå opp tidlig ikke er grunnlag for overnatting. Føring på skjønn er at man som hovedregel må forvente å reise fra klokka 5 om morgenen, så lenge det ikke er sannsynlig at tidlig avreise vil forverre pasientens helsetilstand.
• Medisinske forhold som tilsier tidligere reise som betinger en overnatting: I noen tilfeller er overnatting nødvendig fordi pasienten på grunn av sin helsetilstand, ikke makter å gjennomføre reisen frem og tilbake til behandling på en dag, eller ikke kan stå opp svært tidlig for å rekke en behandling. Overnatting kan også være nødvendig dersom det dokumenteres av behandler at pasientens helsetilstand kan forverres ved å gjennomføre hele reisen samme dag. Erklæringen må inneholde tilstrekkelig med opplysninger til at vi kan avgjøre om overnatting er nødvendig under reisen på grunn av pasientens helsetilstand. Vurderingen er streng. Fylkesmannen har bare godkjent at medisinske grunner gjør overnattingen nødvendig under reisen i et fåtall saker.

Les mer om vurderingen av når overnatting er nødvendig under reisen i Helsedirektoratets tolkningsuttalelse her.

Nødvendig i forbindelse med fødsel

Ved avgjørelsen om det er nødvendig med overnatting i nærheten av sykehus/fødehjem i forbindelse med fødsel, legges det blant annet vekt på avstanden til hjemstedet, kommunikasjonsforhold, værforhold, samt spesielle medisinske grunner, for eksempel fare for komplikasjoner ved fødsel. I forbindelse med fødsel kan man også legge vekt på medisinske forhold knyttet opp mot behandlingen ved vurderingen av overnattingsgodtgjørelse. Dette gjelder for mor, mens far kan ha rettigheter som ledsager etter pasientreiseforskriften § 17. For eksempel kan det foreligge dokumentasjon fra behandler at pasient som bor langt unna sykehus må overnatte i nærheten av sykehuset en tid i forkant av fødsel. Her vil kvinnen kunne få dekket overnattingsutgifter etter sats dersom hun fremlegger dokumentasjon på faktiske utgifter.

Nødvendig på grunn av behandlingen

I tilfeller der overnatting er nødvendig på grunn av forhold knyttet til selve behandlingen, dekkes ikke overnattingen etter pasientreiseforskriften. I tilfeller hvor pasienten må overnatte i nærheten av behandlingsstedet før behandling fordi institusjonen ber pasienten møte fastende eller med tømt tarm, eller ber pasienten oppholde seg i nærheten av institusjonen i etterkant av behandling i tilfelle komplikasjoner, er det eventuelt institusjonen som må dekke overnattingsutgiftene. Helsedirektoratet har uttalt seg om skillet mellom når overnatting er nødvendig under reisen, og når det er medisinsk begrunnet. Les uttalelsen her.

Når pasient er innlagt på institusjon er det institusjonens ansvar å sørge for å dekke utgifter som er nødvendig for å behandle pasienten, herunder om personer med nær tilknytning til pasienten bør oppholde seg på institusjonen sammen med pasienten.

For overnattingsutgifter til ledsager, se pasientreiseforskriften § 17.

Øvrige vilkår for dekning

Utgifter til overnatting dekkes opptil en sats fastsatt av Stortinget, uavhengig av om overnattingen har funnet sted på hotell, pensjonat, gjestgiveri eller sykehushotell/pasienthotell eid av regionalt helseforetak. Privat overnatting dekkes som hovedregel ikke. En forutsetning for dekning er at utgiftene er tilstrekkelig dokumentert. Utgifter dekkes ikke ved overnatting hos familie og venner, hvor det også er vanskelig å få sikker dokumentasjon på faktiske utgifter.

Utgifter til dagrom kan dekkes i spesielle tilfeller. Dagrom er leie av rom uten overnatting, altså leie av rom kun på dagtid. Det legges vekt på pasientens alder og helsetilstand, oppholdsmulighetene på behandlingsstedet, værforhold og oppholdets varighet ved vurderingen av om utgifter til dagrom skal dekkes. Utgiftene dekkes med inntil satsen for overnattingsgodtgjørelse.

Overnattingsutgifter skal alltid dokumenteres. Pasienten må fremlegge dokumentasjon eller kvittering på sine faktiske overnattingsutgifter.

Dersom en pasient velger å bruke bonuspoeng i stedet for å betale vil det, slik Helsedirektoratet ser det, ikke påløpe pasienten en faktisk utgift. Siden pasienten ikke har hatt faktiske utgifter til overnatting, har pasienten heller ikke rett på dekning av sats for overnatting. Les hele uttalelsen her.

Dersom pasienten og eventuell nødvendig ledsager velger å overnatte ved behandlingsstedet i stedet for å reise hjem mellom hver behandling, har pasient og ledsager rett til dekning av utgifter utover reglene i pasientreiseforskriften § 12 første og annet ledd, dersom dette samlet sett gir lavest utgifter til transport, kost og overnatting for det regionale helseforetaket. Utgiftene må samlet sett bli lavere enn om pasienten hadde valgt å reise frem og tilbake til bosted/oppholdssted mellom hver behandling. Dette vil særlig være aktuelt når pasienten skal til behandling flere ganger i samme periode.

Beregningen

Dekning etter § 12 tredje ledd forutsetter at dette alternativet samlet sett gir lavest utgifter for det regionale helseforetaket. For å finne ut det rimeligste alternativet må det foretas en konkret kostnadsvurdering hvor alle de faktiske kostnadene knyttet til å være nær behandlingsstedet (reise, kost, overnatting og eventuelt tapt arbeidsfortjeneste for ledsager) vurderes opp mot kostnadene knyttet til å reise frem og tilbake mellom hver behandling. Hvis pasienten eventuelt måtte ha overnattet på reisen frem og tilbake mellom hver behandling legges satsene for kost og overnatting i § 12 første og annet ledd til grunn i den fiktive beregningen.

Reglene om seriebehandling i § 12 tredje ledd kan også brukes i de tilfellene hvor pasienten av trafikale årsaker ikke kan reise hjem mellom behandlingene. Pasienten kan da få en dekning utover satsene i § 12 første og annet ledd. Dette følger av en tolkningsuttalelse fra Helsedirektoratet, som kan leses her.

Helsedirektoratet har slått fast at det skal gjøres fradrag for egenandel på enkeltreisene ved beregningen.  Les hele tolkningsuttalelsen her. Ved fritt behandlingsvalg og seriebehandling trekkes det forhøyet egenandel på reisen mellom bosted og behandlingssted, mens det trekkes vanlig egenandel for reiser på behandlingsstedet. Det skal gjøres fradrag for egenandel i beregningsgrunnlaget også for pasienter som har frikort. Årsaken til dette er at når pasienten har frikort, så får pasientreiser refundert egenandelen av Helfo. Egenandelsverdien har dermed betydning for beregningen av samlet sett lavest utgifter for helseforetaket. Det er bare i tilfeller som nevnt i § 24 annet ledd det ikke gjøres fradrag for verdien av egenandelen.

Pasienter som velger å overnatte ved behandlingsstedet vil kunne få dekket faktiske utgiftene utover satsene i § 12 første og annet ledd. De faktiske utgiftene må imidlertid være innenfor hva som regnes som nødvendige utgifter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6. Det vil si at dekning av urimelige høye kost- og overnattingsutgifter skal begrenses til hva som anses som nødvendige utgifter.  Dette følger av en tolkningsuttalelse fra Helsedirektoratet, som kan leses her. Pasienter må i slike tilfeller betale mellomlegget selv.

Prinsippet om fiktiv reise kommer til anvendelse på saker om seriebehandling. Det vil si at også ledsager kan få dekket utgifter tilsvarende en reise hjem alene når han frivillig oppholder seg på behandlingsstedet med pasienten, selv om pasienten ikke er innlagt. Prinsippet er nærmere omtalt i pasientreiseforskriften § 17.

Krav om flere behandlinger

Helsedirektoratet stadfestet at ordlyden skal tolkes utvidende for behandlinger som tradisjonelt faller utenfor begrepet seriebehandling. Bestemmelsen er heller ikke begrenset til samme type behandling. Formålet bak regelen er å dekke utgiftene som utgjør det rimeligste alternativet for helseforetaket. Hva slags behandling det dreier seg om, og om det er ulike typer behandling, vil derfor ikke ha noen betydning. Hvis en pasient for eksempel skal til tre ulike polikliniske behandlinger over en femdagers periode, og velger å overnatte i nærheten av behandlingsstedet i stedet for å reise hjem mellom hver behandling, kan faktiske utgifter dekkes hvis dette utgjør det rimeligste alternativet.

Rettighet for pasienten

Det er viktig å være bevisst på at valgmuligheten § 12 tredje ledd gir, er en rettighet for pasienten. Så lenge utgiftene ved å oppholde seg ved behandlingsstedet inkludert kost, overnatting og reiseutgifter vil være rimeligere enn å reise frem og tilbake mellom hver behandling, har pasienten rett til å velge dette alternativet. Pasienten kan ikke pålegges å bli værende på behandlingsstedet selv om dette samlet sett blir rimeligst for helseforetaket.