§ 2. Dekning av reiseutgifter - helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5

Paragraf § 2 på Lovdata

Etter pasientreiseforskriften § 2 har pasienten rett til å få dekket reise til de behandlere som gis refusjon etter folketrygdloven kapittel 5, og for ansatte i kommunen som er nevnt i samme kapittel. Primærhelsetjeneste er altså helsetjenester i kommunen.

Det er Helfo som vurderer om vilkårene for refusjon etter folketrygdloven er til stede, og Pasientreiser forholder seg i utgangspunktet til denne vurderingen. Behandlere som er nevnt i folketrygdloven kapittel 5 skal rapportere til KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjon), som gir oppmøtebekreftelse i PRO. 

Ergoterapeut, osteopat og naprapat
Ergoterapeuter, osteopater og naprapater mottar ikke refusjon for behandling etter folketrygdloven kapittel 5. Reise til slik behandling dekkes derfor ikke, selv om de har offentlig godkjennelse som helsepersonell.

Pasienten har rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5, som gis i pasientens bostedskommune eller på behandlingsstedet som er geografisk nærmest pasientens eget bosted. Det nærmeste stedet kan også være behandlingssted utenfor egen kommune.

Når det gjelder reise til fastleger, dekkes også reise til og fra helsehjelp i en kommune som samarbeider med bostedskommunen om å tilby fastlege. Dersom pasienten velger fastlege i en annen kommune uten av det foreligger et fastlegesamarbeid med pasientens bostedskommune, får pasienten avkortet dekningen av reiseutgifter tilsvarende reise til nærmeste sted der helsetjenesten kan gis, jf. pasientreiseforskriften § 5.

For å kunne dekke reiseutgifter til behandling hos lege, må legen ha fastlegeavtale med kommunen, eller avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, jf. folketrygdloven § 5-4.

Reiseutgifter kan likevel dekkes når legehjelpen gis av kommunal legevakt eller gjelder øyeblikkelig hjelp. Det avgjørende er om det gis refusjon for behandlingen av Helfo.

For å kunne dekke reiseutgifter til behandling hos fysioterapeut, må behandlere enten ha avtale om driftstilskudd med en kommune eller være fast ansatt i kommunen, jf. folketrygdloven § 5-8. I tilfeller hvor fysioterapeut er fast ansatt i kommunen, mottar kommunen fastlønnstilskudd i stedet for stønad etter § 5-8, jf. § 5-21.

I utgangspunktet forholder Pasientreiser seg til Helfo sin vurdering om pasienten mottar helsetjeneste, og dekker reise til behandling som omfattes av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi. Når fysioterapeuten mottar driftstilskudd fra Helfo, men hvor Helfo ikke har undersøkt om tjenesten omfattes av forskriften, kan det være tilfeller hvor pasienten ikke mottar «helsetjeneste». Da må det eventuelt vurderes om vilkårene i forskriften er oppfylt.

Reiser ut av kommunen til fysioterapi
Kommunen skal ha et dekkende behandlingstilbud for innbyggerne, og hovedregelen er at reiser innad i kommunen dekkes, jf. § 2 bokstav a). Det legges til grunn at alle fysioterapeuter i utgangspunktet kan gi nødvendig behandling.

Reiser ut av kommunen, kan derimot dekkes dersom dette er nærmeste sted behandlingen kan gis, jf. § 2 bokstav b). Helsedirektoratet har uttalt at det ikke er tilstrekkelig at den aktuelle fysioterapeuten har en spesialisering, og det er heller ikke tilstrekkelig at ingen fysioterapeut har den aktuelle spesialiseringen i kommunen der pasienten bor. Det må gjøres en konkret vurdering av pasientens behov for det aktuelle behandlingstilbudet og fysioterapeutens spesialkompetanse. Les hele uttalelsen her.

Det er likevel praksis for å dekke reise ut av kommunen til enkelte spesielle tilbud uten nærmere undersøkelser. Det gjelder reise til psykomotorisk behandling, manuellterapi og lymfedrenasje. Utover dette må behovet for reise ut av kommunen dokumenteres, for eksempel av fysioterapeut i bostedskommunen eller av pasientens fastlege.

Det er ikke et vilkår at kiropraktoren har driftsavtale med en kommune for å få dekket reise til kiropraktor, jf. folketrygdloven § 5-9, men kiropraktoren må være autorisert eller ha lisens. Som regel vil det ikke være nødvendig å undersøke dette. Så lenge pasient har betalt vanlig egenandel for behandlingen, eller det fremgår at kiropraktoren har registrert klinikk, kan reisen innvilges. Det er heller ikke et vilkår at pasienten er henvist fra for eksempel fastlege.

Forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor § 7 gir oversikt over hvilke behandlinger kiropraktorer får stønad av Helfo for.

Reiseutgifter til tannlegehjelp og tannpleierhjelp dekkes i forbindelse med behandling av tannsykdom, jf. folketrygdloven § 5-6 og § 5-6a. En oversikt over hvilke tannsykdommer dette gjelder, finnes i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling § 1. 

I behandlingen av reiser med rekvisisjon må det undersøkes om behandlingen det kreves dekning av reiseutgifter for er stønadsberettiget fra Helfo. Dette er imidlertid ikke nødvendig i behandlingen av reiser uten rekvisisjon, da disse vil gi oppmøte i KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjon).

Reiser til ordinær tannlegebehandling dekkes ikke etter pasientreiseforskriften. Disse reisene må pasienten dekke selv.

Reiser i forbindelse med den offentlige tannhelsetjenesten vil i noen tilfeller dekkes av fylkeskommunen etter tannhelseloven § 5-1. Målgruppen for den offentlige tannhelsetjenesten er barn og unge, psykisk utviklingshemmede, grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie og andre grupper som fylkeskommunene har valgt å prioritere.

Det er et vilkår for stønad at undersøkelse og behandling er utført av tannlege eller tannpleier som har rett til å utøve tannbehandling etter helsepersonelloven. Stønad ytes uavhengig av om behandlingen er utført av tannlege ansatt i fylkeskommune, i utdanningsinstitusjon eller av privatpraktiserende tannlege. For privatpraktiserende tannleger er det ingen vilkår om driftsavtale med fylkeskommune for at pasient skal kunne få stønad fra trygden til dekning av utgifter til behandling av sykdom. Det vil si at også reiser til privatpraktiserende tannleger uten driftsavtale dekkes, så lenge tannlegen får stønad av Helfo for behandlingen.

Kjeveortoped (reguleringstannlege) behandler bittfeil og tannstillingsfeil (bittanomalier), som er stønadsberettiget behandling etter folketrygdloven § 5-6. Kjeveortoped er derfor å anse som primærhelsetjeneste i pasientreiseforskriften, og reglene for hva som anses for nærmeste sted for behandling i § 2 er gjeldende også for kjeveortopeder.  Det kan imidlertid være utfordrende å finne nærmeste sted for behandling hos kjeveortoped, da det kan være langt mellom hver behandler eller nærmeste behandler ikke har mulighet til å ta imot flere pasienter. I slike tilfeller kan pasienten få dekket reiser ut av kommunen, så lenge behandleren er den geografisk nærmeste behandleren som kan tilby helsehjelpen.  Hvis kjeveortopeden var nærmeste behandler når pasienten startet behandling, dekkes reise dit frem til pasienten er ferdig med behandlingen. Det gjelder også hvis det starter opp en kjeveortoped nærmere pasienten, etter at pasienten har startet behandlingen.

Når tannbehandling blir utført som spesialisthelsetjeneste, er det avgjørende hvem som dekker behandlingsutgiftene. Det er kun i de tilfeller der spesialisthelsetjenesten dekker behandlingsutgiftene at vi dekker reise til sykehus i forbindelse med tannbehandling, jf. pasientreiseforskriften § 1. Reglene om nærmeste sted etter § 1 er gjeldende for slike tilfeller.

Reiseutgifter til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog dekkes dersom behandlingstilbudet er stønadsberettiget av Helfo eller behandleren er fast ansatt i kommunen. Pasienten må være henvist fra lege og behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, jf. folketrygdloven § 5-10. Den enkelte logoped og audiopedagog er selv ansvarlig for å vurdere om pasienten oppfyller vilkårene for rett til stønad under hele behandlingsforløpet. Det er imidlertid ikke nødvendig å undersøke om det foreligger en henvisning i behandlingen av reiser uten rekvisisjon, da disse vil gi oppmøte i KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjon). Reiseutgifter til logoped og audiopedagog som har avtale med et regionalt helseforetak dekkes, da disse vil være en del av spesialisthelsetjenesten. Da dekkes reiseutgifter etter reglene om nærmeste sted i pasientreiseforskriften § 1.

Nærmeste sted etter § 2

Reise til logoped dekkes til «nærmeste sted», som er pasientens bostedskommune eller i annen kommune dersom dette geografisk er nærmest pasientens oppholdssted. Dekning til logoped i annen kommune og som ikke er geografisk nærmest, blir avkortet til nærmeste logoped. Det gjelder også hvis logopeden har en spesialisering. Det kan kun gjøres unntak i spesielle enkelttilfeller. Det må da dokumenteres at den konkrete pasienten har behov for å reise til akkurat den behandleren for å kunne få forsvarlig behandling. Det stilles ikke krav om at en pasient må stå på venteliste hos logoped i egen kommune/geografisk nærmest. Det gjelder også audiopedagog.

For å kunne dekke reiseutgiftene til undersøkelse ved private laboratorier og røntgeninstitutter må det foreligge avtale mellom virksomheten og regionalt helseforetak, jf. folketrygdloven § 5-5.

Ortoptist diagnostiserer, forebygger og behandler skjeling, nedsatt syn, samsynsproblemer, lese- og skrivevansker og øyebevegelsesproblemer. For å kunne dekke reiseutgifter til konsultasjon hos ortoptist må det dokumenteres at pasienten er henvist fra spesialist i øyesykdommer, jf. folketrygdloven § 5-10a.

For å kunne dekke reiseutgifter til kontrollundersøkelse hos jordmor, må jordmoren ha driftsavtale med kommunen eller være fast ansatt i kommunen, jf. folketrygdloven § 5-12. Reise for hjelp av jordmor ved helsestasjon dekkes også etter pasientreiseforskriften § 3 bokstav a.

Reiseutgifter til behandling hos psykolog dekkes dersom psykologen har avtale med regionalt helseforetak og mottar refusjon fra Helfo eller er fast ansatt i kommunen, jf. folketrygdloven § 5-7.  

For å motta refusjon fra Helfo, må psykologen være en psykologspesialist med avtale med et regionalt helseforetak. Det vil si at vanligvis er finansiering psykologtjenester gjort både gjennom midler fra Helfo og fra regionalt helseforetak. Vi behandler derfor reiser til psykologer etter pasientreiseforskriften § 1, med mindre psykologen er direkte ansatt av kommunen. Oversikt over hvem som har avtale med regionalt helseforetak finnes på hjemmesidene til de regionale helseforetakene (se oversikt under pasientreiseforskriften § 1).  

Reise til kommunalt ansatt psykolog dekkes innad i bostedskommunen etter pasientreiseforskriften § 2. Reise til psykologspesialist dekkes etter § 1. Det vil si innad i regionen, eventuelt utenfor ved bruk av retten til fritt valg av behandlingssted. 

Det er derimot også noen få tilfeller der psykologen har avtale med Helfo, men ikke et regionalt helseforetak. Det er hvis psykologen har drevet med refusjonsbasert praksis fra før 1. januar 1993 og frem til 1. juli 1998, og har opprettholdt dette fra 1. juli 1998 og frem til i dag. Det står i forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 2. Reise dekkes etter reglene i pasientreiseforskriften § 2. Det vil si innad i bostedskommunen som hovedregel.